Fecha Control:
¿Usted ya recibió su fórmula magistral? --------- Si No
¿Usted se está tomando la fórmula magistral? --------- Si No
Resultado de su última Hemoglobina:
Resultado de sus últimas Trasaminasas:
¿Ha tenido alguna hospitalización en los últimos 6 meses? --------- Si No
Causa de esa Hospitalización:
¿El Dolor ha disminuido? --------- Si No
¿La calidad del sueño ha mejorado? --------- Si No
¿Su calidad de vida ha mejorado? --------- Si No
¿Cómo se siente con las gotas?
¿Se realizó cambio de magistral? --------- Si No
Nueva Dosis: --------- Igual Aumenta Disminuye
¿Tiene Agendado el próximo Control? --------- Si No
Fecha Próximo Control:
¿Se suspende el tratamiento? --------- Si No
Motivo Suspensión: --------- Fallecimiento Voluntad Propia Médico Tratante Intoleracia Cambio de Portabilidad Embarazo
Causa del fallecimiento:
Fecha Fallecimiento:
¿Tiene algún efecto Secundario No Esperado? --------- Si No
¿Presenta algún evento Adverso? --------- Si No
¿Cuál evento Adverso presenta?
Observaciones: PACIENTE EN SU CUARTA SEMANA DE TRATAMIENTO NO HA PRESENTADO MAS DOLOR CONTINUA CON EL TRATAMIENTO PORQUE REFIERE QU EL AYUDA CON EL SUEÑO CON DOSIS ACTUAL 20 GOTAS CADA 12 HORAS